TRÍCH LỤC KHAI TỬ

Họ, chữ đệm, tên: .................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ............................................................................................

Giới tính: ......................... Dân tộc: ............... Quốc tịch: ..........................................

Số định danh cá nhân: ⁽³⁾....................................................................................................................

Giấy tờ tùy thân: ⁽⁴⁾ ...................................................................................................

Đã chết vào lúc....................giờ.................phút, ngày.......................................................... ghi bằng chữ: ...................................................................................................................................................

Nơi chết: ..........................................................................................................................................

Nguyên nhân chết: ..........................................................................................................................

Giấy báo tử/Giấy tờ thay thế Giấy báo tử số .......................... do ................... cấp ngày..................

Họ, chữ đệm, tên người đi khai tử: ...............................................................................................

Giấy tờ tùy thân:⁽⁴⁾ .............................................................................................................................

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi tên cơ quan cấp Trích lục. Nếu là Ủy ban nhân dân cấp xã thì ghi đủ 03 cấp hành chính (xã, huyện, tỉnh); nếu là Ủy ban nhân dân cấp huyện thì ghi đủ 02 cấp hành chính (huyện, tỉnh); nếu là Cơ quan đại diện thì ghi rõ tên cơ quan đại diện và tên nước có trụ sở Cơ quan đại diện.