CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------o0o----------
GIẤY CAM KẾT KHÔNG CÓ TRANH CHẤP,
KHIẾU NẠI VỀ RANH GIỚI THỬA ĐẤT
Kính gửi: - Ủy ban nhân dân phường (xã, thị trấn):...................................................
Tôi tên:....................................................................... CMND số:.........................................
Do.................................................................. Cấp ngày:.......................................................
Địa chỉ thường trú:................................................. Đường:...................................................
Phường (xã, thị trấn):................................. Quận (huyện):....................................................
Xin tường trình về nguồn gốc sử dụng nhà, đất tại địa chỉ:...................................................
đường:.................................................... phường (xã, thị trấn):.............................................
quận (huyện):.........................................................................................................................
Có diện tích:...........................................................................................................................
(Thuộc lô, thửa đất số:...........................................................................................................
tờ bản đồ số:........................................................................................................................... )
như sau:..................................................................................................................................
Thời điểm sử dụng:................................................................................................................
do tôi đang quản lý sử dụng không có tranh chấp, khiếu nại về ranh giới thửa đất.
Lý do xin cam kết: để xin phép xây dựng nhà ở.
Tôi cam kết những nội dung nêu trên là đúng sự thật, nếu có xảy ra tranh chấp, khiếu nại tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
Ngày…....tháng….... năm..........
Người làm đơn
(ký tên)
Xác nhận của UBND phường (xã, thị trấn):6
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Ngày…....tháng….... năm............
TM. UBND PHƯỜNG (XÃ, THỊ TRẤN)
CHỦ TỊCH
(ký tên – đóng dấu)
