Mẫu đơn xin tách sổ hộ khẩu

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN XIN TÁCH SỔ HỘ KHẨU

Kính gửi: Ban công an xã ............

Tôi tên là ............................................................... là chủ hộ gia đình, hộ khẩu số ........... số hồ sơ hộ khẩu ................ đăng ký thường trú tại thôn ............................. xã ........, huyện ......., tỉnh ...................

Để thuận tiện điều kiện sinh hoạt trong gia đình và nghĩa vụ quyền lợi của công dân trong việc thực hiện Luật cư trú. Nay tôi làm đơn xin tách sổ hộ khẩu cho các nhân khẩu trong hộ gia đình để lập hộ riêng như sau:

1. Họ và tên ..................................................Sinh ngày ..................................................................

2. Họ và tên ..................................................Sinh ngày ..................................................................

3. Họ và tên ..................................................Sinh ngày ..................................................................

4. Họ và tên ..................................................Sinh ngày ..................................................................

5. Họ và tên ..................................................Sinh ngày ..................................................................

6. Họ và tên ..................................................Sinh ngày ..................................................................

Tổng số tách hộ gồm có: ....................... nhân khẩu.

Vậy tôi làm đơn này đề nghị Ban công an xã ...... xét tách hộ riêng cho các thành viên trên, tôi xin chấp hành các quy định và thủ tục, hồ sơ liên quan đến tách sổ hộ khẩu theo quy định tại điều 27 của luật cư trú ngày 29/11/2006.

Xác nhận của trưởng thôn Người làm đơn