ỦY BAN NHÂN DÂN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Quận (huyện): …………… Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Phường (xã) : ……….……
ĐƠN CỚ MẤT
Kính gửi: …………………………………………………………...
Trích yếu: ………………………………………………………….
Tôi tên: …………………………………………………………………………..
Sinh ngày……. tháng ……. năm ……. Tại: …………..………………………..
Nghề nghiệp: …………………………………………………………………….
Chứng minh nhân dân: ……………… ngày cấp: …………. Tại:………………
Thường trú tại số: …… đường: ……………………. Khóm: …………………..
Phường (xã, TT): ………………………. Quận (huyện): ………………………
Kính trình với quí cơ quan rằng, vào ngày …… tháng …… năm ……….
Tôi có mất: ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Tại: ………………………………………………………………………………
Lý do: ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………, ngày …. tháng …. năm …...
Người viết đơn
Người chứng thứ nhất
XÁC NHẬN
Người chứng thứ hai của cơ quan có thẩm quyền
