CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---o0o---
ĐƠN TRÌNH BÁO MẤT GIẤY TỜ TÙY THÂN
Kính gửi: Công an ……….....................................................................…………
Tên tôi là: ...............................................................................................................
Sinh ngày…………………………………………….........................…………….
Địa chỉ thường trú: .................................................................................................
Số điện thoại (để liên hệ): .......................................................................................
Tôi xin trình báo về việc mất Giấy tờ tùy thân là:...................................................
Cấp ngày …/ …/ … … cơ quan cấp ................................... như sau: ...................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan việc khai báo trên đây là đúng và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Làm tại ................., ngày … tháng … năm … …
Người khai (ký, ghi rõ họ tên)
