|
........................................... ............................................... |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
|
Số: ................ |
....................., ngày...... tháng...... năm........ |
ĐỀ NGHỊ
ÁP DỤNG/THAY ĐỔI/BỔ SUNG BIỆN PHÁP BẢO VỆ
Kính gửi: (1).........................................
Tên tôi là: ...................................................................... Giới tính:...................
Tên gọi khác: ...................................................................................................
Sinh ngày.............tháng...........năm..................tại:............................................
Quốc tịch:...................................; Dân tộc:........................; Tôn giáo: .............
Nghề nghiệp:.............................................................. Số điện thoại để liên hệ: ....................
Số CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu: ......................................................................................
cấp ngày................tháng.............năm ........................Nơi cấp:..............................................
Nơi cư trú: ............................................................................................................................. là (2)
trong vụ án/vụ việc: ...............................................................................................................
Lý do và nội dung đề nghị:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
|
|
NGƯỜI ĐỀ NGHỊ (Ký, ghi rõ họ tên hoặc điểm chỉ; nếu là cơ quan/tổ chức thì ký tên và đóng dấu) |
(1) Cơ quan điều tra, Viện kiểm sát, Tòa án;
(2) Ghi rõ người tố giác tội phạm, người làm chứng, người bị hại và những người thân thích của họ.
