Mẫu số 43/BB-VPHC
|
................ (1) ................ (2) |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
|
Số: ............/BB-VPHC Quyển số: .................. |
BIÊN BẢN VI PHẠM HÀNH CHÍNH Về...............................................................................(3) |
Căn cứ..................................................(4)
Hồi........giờ.........phút, ngày............/.........../............
Tại:.....................................................................................................................................
Chúng tôi gồm:
1...................................................................Cấp bậc, chức vụ:.........................................
Đơn vị:...............................................................................................................................
2...................................................................Cấp bậc, chức vụ:.........................................
Đơn vị:...............................................................................................................................
Tiến hành lập biên bản về vi phạm hành chính (VPHC) đối với:
Ông(Bà)/Tổ chức(Người đại diện theo pháp luật, Chức danh):.........................................
Sinh ngày:.................../................../.....................Quốc tịch:..............................................
Nghề nghiệp/Lĩnh vực hoạt động(Mã số doanh nghiệp):...................................................
Địa chỉ:...............................................................................................................................
CMND hoặc CCCD hoặc hộ chiếu/GCN đăng ký hoặc GP thành lập số:........................
Ngày cấp: .......................................................... Nơi cấp:.................................................
Nội dung VPHC (ghi rõ thời gian, địa điểm xảy ra vi phạm; hành vi vi phạm hành chính tại Nghị định về xử phạt VPHC và các tình tiết có liên quan):..................................................................................
Lời khai của người vi phạm hoặc đại diện tổ chức vi phạm:..............................................
Lời khai của người chứng kiến; người bị thiệt hại hoặc đại diện tổ chức bị thiệt hại (nếu có, ghi rõ họ tên, địa chỉ, lời khai):.............................................................................................................................
Chúng tôi đã yêu cầu Ông(Bà)/Tổ chức vi phạm chấm dứt ngay hành vi vi phạm.
Các biện pháp ngăn chặn VPHC và bảo đảm việc xử phạt (nếu có).................................
Tang vật, phương tiện, giấy tờ bị tạm giữ: ........................................................................
Ngoài ra, chúng tôi không tạm giữ thêm thứ gì khác.
Yêu cầu Ông(Bà)/Tổ chức:.................................................có mặt lúc.........giờ......phút, ngày......./......../...........tại.....................................để giải quyết vụ việc vi phạm.
Biên bản lập xong hồi..... giờ.........phút, ngày............/.........../............, gồm 01 tờ, được lập thành......bản có nội dung, giá trị như nhau; 01 bản giao cho người vi phạm hoặc đại diện tổ chức vi phạm, 01 bản gửi cho cha, mẹ, người giám hộ của người chưa thành niên vi phạm (nếu có), 01 bản lưu hồ sơ cơ quan xử lý vi phạm hành chính và đọc lại cho những người có tên trong biên bản cùng nghe công nhận là đúng và cùng ký tên dưới đây.
Lý do không ký biên bản:..................................................................................................
Ông(Bà)/Tổ chức vi phạm gửi văn bản yêu cầu được giải trình đến Ông(Bà)....................................trước ngày....../...../...........để thực hiện quyền giải trình./.
|
NGƯỜI (HOẶC ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC) VI PHẠM (Ký và ghi rõ họ tên) |
NGƯỜI (HOẶC ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC) BỊ THIỆT HẠI (Nếu có, ký và ghi rõ họ tên) |
NGƯỜI CHỨNG KIẾN(5) (Nếu có, ký và ghi rõ họ tên) |
NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN (Ký và ghi rõ họ tên) |
(*) Áp dụng trong trường hợp có dưới 05 hành vi vi phạm hành chính;
1. Tên cơ quan chủ quản;
2. Tên đơn vị lập biên bản;
3. Ghi lĩnh vực vi phạm hành chính theo nghị định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực cụ thể;
4. Ghi rõ căn cứ như: Biên bản làm việc, kết luận kiểm tra, thanh tra, hồ sơ vụ việc, kết quả ghi nhận của phương tiện, thiết bị kỹ thuật nghiệp vụ được sử dụng để phát hiện VPHC theo quy định tại Điều 64 Luật xử lý vi phạm hành chính...;
5. Trường hợp cá nhân/tổ chức vi phạm không ký vào Biên bản thì phải mời 02 người chứng kiến hoặc mời đại diện UBND xã, phường, thị trấn nơi xảy ra vi phạm ký vào Biên bản
