Mẫu tờ khai đăng ký được giám hộ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ VIỆC GIÁM HỘ

Kính gửi: ⁽¹⁾.........................................................................

Họ và tên người khai: .....................................................Giới tính......................  

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽²⁾ .....................................................................................

Số Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: ⁽³⁾ ...........................................................

Đề nghị⁽¹⁾................................................................... đăng ký việc giám hộ giữa những người có tên dưới đây:

Người giám hộ:

Họ và tên: ....................................................................... Giới tính.........................  

Ngày, tháng, năm sinh: ...........................................................................................

Dân tộc:......................................................................Quốc tịch: ............................

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽²⁾........................................................................................

Số CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: ⁽³⁾......................................................................

Người được giám hộ:

Họ và tên: .................................................................................................... Giới tính  

Ngày, tháng, năm sinh: .............................................................................................

Nơi sinh:⁽⁴⁾ ................................................................................................................

Dân tộc: ........................................................................Quốc tịch: ...........................

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽²⁾ .........................................................................................

Lý do đăng ký giám hộ: .........................................................................................

...................................................................................................................................

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

                                                                         ............. , ngày ...  tháng ...  năm .......

 Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan đăng ký giám hộ.

⁽²⁾  Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú và gạch cụm từ “tạm trú”; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì gạch cụm từ “thường trú” và ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú.

⁽³⁾ Nếu ghi theo số CMND, thì gạch cụm từ “Giấy tờ hợp lệ thay thế”; nếu ghi theo số Giấy tờ hợp lệ thay thế thì ghi rõ tên giấy tờ và gạch cụm từ “CMND”.

⁽⁴⁾ Trường hợp trẻ em sinh tại bệnh viện, thì ghi tên bệnh viện và địa danh hành chính nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: bệnh viện Phụ sản Hà Nội). Trường hợp trẻ em sinh tại cơ sở y tế, thì ghi tên cơ sở y tế và địa danh hành chính nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: Trạm y tế.........................................). 

Trường hợp trẻ em sinh ngoài bênh viện và cơ sở y tế, thì ghi địa danh của 03 cấp hành chính (cấp xã, cấp huyện, cấp tỉnh), nơi trẻ em sinh ra.

⁽⁵⁾ Chỉ cần thiết trong trường hợp người khai không phải là người giám hộ.