CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------
.........., ngày.....tháng....năm....
Đơn nhận nuôi trẻ em mồ côi, bị bỏ rơi
|
Kính gửi: |
- Ủy ban nhân dân xã (phường/thị trấn) ...... - Ủy ban nhân dân huyện (quận, thị xã, thành phố ................ |
Tên tôi là: ................................... Nam, nữ: .........................................................................................
Hiện có hộ khẩu thường trú tại: ...........................................................................................................
Xã (phường, thị trấn) ............................................ Huyện (quận, thị xã, TP) ......................................
Tỉnh: ....................................................................................................................................................
Giấy chứng minh nhân dân số ...................................... Do CA ........................ Cấp ngày.....tháng.....năm......
Xin đề nghị UBNd xã ............................................. UBND huyện ................................... Cho phép tôi được nhận nuôi cháu: .............................................................. Hiện ở: ............................ Sinh ngày......tháng.......năm........ Là trẻ em mồ côi cả cha lẫn mẹ (hoặc bị bỏ rơi)
Tôi xin cam đoan sẽ nuôi dưỡng, chăm sóc cháu và đảm bảo cho cháu được thực hiện quyền trẻ em.
|
Ý kiến của người giám hộ và trẻ em được nhận nuôi .............................................................. .............................................................. .............................................................. |
Người viết đơn |
|
Ý kiến chấp thuận của ủy ban nhân dẫn cấp xã UBND xã: ........................ đồng ý để ông bà: .................................. nhận nuôi cháu: .................... theo đơn đề nghị trên. Chủ tịch UBND xã |
Xác nhận của trưởng thôn, xác nhận trường hợp ............................ hiện cư trú tại thôn ................. (Ký, ghi rõ họ tên) |
