CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp lại Giấy chứng sinh
Kính gửi:.....................................................................................
Họ tên mẹ/người nuôi dưỡng:.......................................................................
Số Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu:.............................................................
Địa chỉ:.........................................................................................................
Sinh cháu: ngày:.................................... tháng:............................ năm:........
Tại:...............................................................................................................
Tên dự kiến của cháu:...................................................................................
Đã được cơ quan cấp Giấy chứng sinh: tháng........... năm.............. Đề nghị cơ quan cấp lại Giấy chứng sinh cho cháu vì:
1- Mất/thất lạc/rách nát
2- Nhầm lẫn trong Giấy chứng sinh lần trước (Ghi cụ thể sự nhầm lẫn):..............
.....................................................................................................................
3- Khác (Ghi cụ thể).....................................................................................
.....................................................................................................................
|
Xác nhận của tổ trưởng dân phố/ trưởng thôn (Ký tên, ghi rõ họ tên) |
.........., ngày....... tháng....... năm 20....... Người làm đơn (Ký tên, ghi rõ họ tên) |
