|
Tên cơ quan đơnvị…………………………… Mã đơn vị:…………………………………….. Số Điện thoại:………………………………… |
|
|
DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ, ỐM ĐAU, THAI SẢN, DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE
Đợt...…..tháng…….năm……….
Số hiệu tài khoản:……………………….Mở tại:……………………………Chi nhánh:..................................
PHẦN 1: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ MỚI PHÁT SINH
|
STT |
Họ và tên |
Số sổ BHXH/ Số định danh |
Điều kiện tính hưởng |
Số ngày nghỉ được tính hưởng trợ cấp |
Hình thức nhận trợ cấp |
Ghi chú |
|||
|
Tình trạng |
Thời điểm |
Từ ngày |
Đến ngày |
Tổng số |
|||||
|
A |
B |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
C |
D |
|
A |
CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
Bản thân ốm thường |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
Bản thân ốm dài ngày |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III |
Con ốm |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B |
CHẾ ĐỘ THAI SẢN |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
Khám thai |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
Sảy thai, nạo hút thai, thai chết lưu hoặc phá thai bệnh lý |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III |
Sinh con, nuôi con nuôi |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
Trường hợp thông thường |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
Trường hợp mẹ phải nghỉ dưỡng thai (khoản 3 Điều 31) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
Trường hợp mẹ chết sau khi sinh (khoản 4 Điều 34) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
Trường hợp mẹ chết hoặc gặp rủi ro sau khi sinh (khoản 6 Điều 34) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV |
Lao động nữ mang thai hộ sinh con |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V |
Lao động nữ nhờ mang thai hộ nhận con |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VI |
Lao động nam nghỉ việc khi vợ sinh con |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VII |
Lao động nam hưởng trợ cấp một lần khi vợ sinh con |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VIII |
Thực hiện các biện pháp tránh thai |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
C |
DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
Nghỉ DS sau ốm đau |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
Nghỉ DS sau thai sản |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III |
Nghỉ DS sau TNLĐ-BNN |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
PHẦN 2: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH SỐ ĐÃ ĐƯỢC GIẢI QUYẾT
|
STT |
Họ và tên |
Số sổ BHXH/ Số định danh |
Đợt đã giải quyết |
Nội dung và lý do đề nghị điều chỉnh |
Hình thức nhận trợ cấp |
Ghi chú |
|
||||||||||||||
|
Diễn giải nội dung |
Lý do |
|
|||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||
|
A |
B |
1 |
2 |
3 |
4 |
C |
|
|
|||||||||||||
|
A |
CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU |
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
I |
Bản thân ốm thường |
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
II |
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
B |
CHẾ ĐỘ … |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
Cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
Người lập biểu (Ký, họ tên) |
Công đoàn cơ sở (Ký, họ tên, đóng dấu) |
Ngày tháng năm Thủ trưởng đơn vị (Ký, họ tên, đóng dấu)
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||
