Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản theo Mẫu C70a-HD

Theo Quyết định số 636/QĐ-BHXH ngày 22/4/2016 của BHXH Việt Nam khi người lao động nghỉ chế độ thai sản cần phải làm đơn trình lên ban lãnh đạo công ty hoặc các đơn vị chủ quản theo Mẫu số C70A-HD quy định. Dưới đây là Mẫu số C70A-HD cho người lao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản.

Nội dung văn bản

Cỡ chữ

 Tên cơ quan đơnvị……………………………

Mã đơn vị:……………………………………..

Số Điện thoại:…………………………………

 

 

 

 

 

DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ, ỐM ĐAU, THAI SẢN, DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE

Đợt...…..tháng…….năm……….

Số hiệu tài khoản:……………………….Mở tại:……………………………Chi nhánh:..................................

PHẦN 1: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ MỚI PHÁT SINH

STT

Họ và tên

Số sổ BHXH/ Số định danh

Điều kiện tính hưởng

Số ngày nghỉ được tính hưởng trợ cấp

Hình thức nhận trợ cấp

Ghi chú

Tình trạng

Thời điểm

Từ ngày

Đến ngày

Tổng số

A

B

1

2

3

4

5

6

C

D

A

CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU

 

 

 

 

 

 

 

 

I

Bản thân ốm thường

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Bản thân ốm dài ngày

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng

 

 

 

 

 

 

 

 

III

Con ốm

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng

 

 

 

 

 

 

 

 

B

CHẾ ĐỘ THAI SẢN

 

 

 

 

 

 

 

 

I

Khám thai

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Sảy thai, nạo hút thai, thai chết lưu hoặc phá thai bệnh lý

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng

 

 

 

 

 

 

 

 

III

Sinh con, nuôi con nuôi

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp thông thường

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp mẹ phải nghỉ dưỡng thai (khoản 3 Điều 31)

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp mẹ chết sau khi sinh (khoản 4 Điều 34)

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp mẹ chết hoặc gặp rủi ro sau khi sinh (khoản 6 Điều 34)

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng

 

 

 

 

 

 

 

 

IV

Lao động nữ mang thai hộ sinh con

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng

 

 

 

 

 

 

 

 

V

Lao động nữ nhờ mang thai hộ nhận con

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng

 

 

 

 

 

 

 

 

VI

Lao động nam nghỉ việc khi vợ sinh con

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng

 

 

 

 

 

 

 

 

VII

Lao động nam hưởng trợ cấp một lần khi vợ sinh con

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng

 

 

 

 

 

 

 

 

VIII

Thực hiện các biện pháp tránh thai

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng

 

 

 

 

 

 

 

 

C

DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE

 

 

 

 

 

 

 

 

I

Nghỉ DS sau ốm đau

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Nghỉ DS sau thai sản

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng

 

 

 

 

 

 

 

 

III

Nghỉ DS sau TNLĐ-BNN

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng

 

 

 

 

 

 

 

 

PHẦN 2: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH SỐ ĐÃ ĐƯỢC GIẢI QUYẾT

STT

Họ và tên

Số sổ BHXH/ Số định danh

Đợt đã giải quyết

Nội dung và lý do đề nghị điều chỉnh

Hình thức nhận trợ cấp

Ghi chú

 

 

Diễn giải nội dung

 

Lý do

 

 

 

 

A

B

1

2

3

4

C

 

 

 

A

CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU

 

 

       

 

 

I

Bản thân ốm thường

 

 

       

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

 

 

 

 

 

 

 

 

B

CHẾ ĐỘ …

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Người lập biểu

(Ký, họ tên)

Công đoàn cơ sở

(Ký, họ tên, đóng dấu)

Ngày     tháng      năm

Thủ trưởng đơn vị

(Ký, họ tên, đóng dấu)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                         

 

 

Tóm lược

Nội dung

Tải về

Văn bản liên quan