Mẫu danh sách đề nghị cấp lại thẻ BHYT

Mời bạn đọc tham khảo và tải file Mẫu danh sách đề nghị cấp lại thẻ BHYT tại đây.

Nội dung văn bản

Cỡ chữ

DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

Đơn vị: ……………………………………………………………

Địa chỉ: ……………………………………………………………

Điện thoại: ……………………………….. Fax: ………………..

Stt

Họ và tên

Năm sinh

Số thẻ BHYT

Thời hạn sử dụng

Nội dung thay đổi

Lý do cấp lại

Ghi chú

Nam

Nữ

Từ ngày

Đến ngày

Nội dung cũ

Nội dung mới

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tổng số thẻ đề nghị cấp lại: ……………………….. thẻ

(Bằng chữ: ………………………………………………………)

 

..........., ngày...tháng...năm..

Người lập biểu
(ký, ghi rõ họ tên)

Phòng Lao động - TBXH huyện, thị
(ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)

 

Tóm lược

Nội dung

Tải về

Văn bản liên quan