Tờ khai cấp lại bản chính Giấy khai sinh do mất hoặc hư hỏng

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI CẤP LẠI BẢN CHÍNH GIẤY KHAI SINH

Kính gửi: ⁽¹⁾.............................................................................................

Họ và tên người khai: ...............................................................................................................

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽²⁾............................................................................................................

Số Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: ⁽³⁾................................................................................

Quan hệ với người được cấp lại bản chính Giấy khai sinh: .......................................................

Đề nghị ⁽¹⁾.................................................................................. cấp lại bản chính Giấy khai sinh cho người có tên dưới đây:

Họ và tên: .................................................................................  Giới tính: ................................

Ngày, tháng, năm sinh: ...............................................................................................................

Nơi sinh: ⁽⁴⁾..................................................................................................................................

Dân tộc: ..............................................................................  Quốc tịch: .....................................

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽²⁾............................................................................................................

Họ và tên cha:............................................................................................................................

Dân tộc:.......................................... Quốc tịch:....................................... Năm sinh ...................

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽⁵⁾............................................................................................................

Họ và tên mẹ:.............................................................................................................................

Dân tộc:.......................................... Quốc tịch:....................................... Năm sinh....................

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽⁵⁾............................................................................................................

Đã đăng ký khai sinh tại: ............................................................................................................

...................................................................................  ngày  ................  tháng .........  năm .......

Theo Giấy khai sinh số: ⁽⁶⁾................................................... Quyển số ⁽⁶⁾:       

Lý do xin cấp lại: ......................................................................................................................  

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan thực hiện việc cấp lại bản chính Giấy khai sinh.

 ⁽²⁾  Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú và gạch cụm từ “tạm trú”; nếu không có nơi đăng ký thường trú  thì gạch hai từ “thường trú” và ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú.

 ⁽³⁾ Nếu ghi theo số CMND, thì gạch cụm từ “Giấy tờ hợp lệ thay thế”; nếu ghi theo số Giấy tờ hợp lệ thay thế thì ghi rõ tên giấy tờ và gạch cụm từ “CMND”.

⁽⁴⁾ Trường hợp trẻ em sinh tại bệnh viện, thì ghi tên bệnh viện và địa danh hành chính nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: bệnh viện Phụ sản Hà Nội). Trường hợp trẻ em sinh tại cơ sở y tế, thì ghi tên cơ sở y tế và địa danh hành chính nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: Trạm y tế xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh). 

Trường hợp trẻ em sinh ngoài bênh viện và cơ sở y tế, thì ghi địa danh của 03 cấp hành chính (cấp xã, cấp huyện, cấp tỉnh), nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh).

Trường hợp trẻ em được sinh ra ở nước ngoài, thì nơi sinh được ghi theo tên thành phố, tên nước, nơi trẻ em đó được sinh ra (ví dụ: Luân Đôn, Liên hiệp vương quốc Anh và Bắc Ai-len; Bec-lin, Cộng hòa liên bang Đức).

⁽⁵⁾ Ghi nơi thường trú/tạm trú của bố, mẹ tại thời điểm đăng ký khai sinh cho con; cách ghi thực hiện theo hướng dẫn tại điểm ⁽²⁾

⁽⁶⁾ Chỉ khai khi biết rõ.