CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------------
THÔNG BÁO THAY ĐỔI THÔNG TIN NGƯỜI HƯỞNG
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội quận/huyện/thị xã............
Tên tôi là:................................................................... Ngày, tháng, năm sinh:..................
Số sổ BHXH/Số định danh:...............................................................................................
Số chứng minh nhân dân:.............ngày cấp:............., nơi cấp:..........................................
Từ tháng................... năm......................, đề nghị cơ quan BHXH thay đổi, bổ sung thông tin của tôi như sau:
|
Thông tin người hưởng |
Thông tin trước khi thay đổi, bổ sung |
Thông tin đề nghị thay đổi, bổ sung |
|
1. Giới tính |
|
|
|
2. Số điện thoại |
|
|
|
3. Số điện thoại người thân khi cần liên lạc |
|
|
|
4. Địa chỉ cư trú (ghi đầy đủ theo thứ tự số nhà, ngõ, ngách/hẻm, đường phố, tổ/thôn/xóm/ấp, xã/phường/thị trấn, huyện/quận/thị xã/thành phố, tỉnh/thành phố) |
|
|
|
5. Hình thức nhận lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng |
||
|
5.1. Nhận bằng tiền mặt: Địa chỉ nhận (ghi đầy đủ: xã/phường, tổ dân phố/tổ chi trả, quận/huyện/thị xã, tỉnh/thành phố) |
|
|
|
5.2. Nhận qua Tài khoản: |
|
|
|
- Tên chủ tài khoản |
|
|
|
- Số tài khoản cá nhân - Ngân hàng nơi mở TK |
|
|
Tôi xin cam đoan các thông tin sửa đổi, bổ sung của tôi là đúng, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.
|
|
............, ngày ... tháng ... năm ... |
|
|
Người đề nghị |
