Mẫu số 07/BHYT
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI ........................
PHIẾU YÊU CẦU GIÁM ĐỊNH
Kính gửi: ……..[tên cơ quan BHXH nơi tổ chức giám định]…….
BHXH ..................... đề nghị giám định trường hợp người bệnh ......................., năm sinh ................................................................
Mã thẻ BHYT giá trị: từ...../...../.... đến .../.../........
Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: ...................................................................
Nơi khám bệnh, chữa bệnh: ..............................................................................................
Hình thức khám bệnh, chữa bệnh (nội trú, ngoại trú): ......................................................
Chẩn đoán: ........................................................................................................................
Nội dung yêu cầu giám định: ............................................................................................
...........................................................................................................................................
........................................................................................................................................... .
Bản sao chứng từ gửi kèm:
1) .......................................................................................................................................
2) .......................................................................................................................................
3) .......................................................................................................................................
4) .......................................................................................................................................
5) .......................................................................................................................................
Đề nghị gửi lại kết quả giám định trước ngày ..........tháng............năm ...........
|
|
.............., ngày...tháng...năm... |
|
|
Giám đốc |
