CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Đề nghị giải quyết chế độ người hoạt động kháng chiến
bị nhiễm chất độc hóa học
1. Phần khai về người có công:
Họ và tên: ....................................................................................................
Sinh ngày..........tháng...........năm.............. Nam/Nữ: ..................................
Nguyên quán: ..............................................................................................
Trú quán: .....................................................................................................
Có quá trình tham gia hoạt động kháng chiến như sau:
|
TT |
Thời gian |
Cơ quan/Đơn vị |
Địa bàn hoạt động |
|
1 |
Từ tháng ... năm ... đến tháng ... năm ... |
|
|
|
2 |
… |
|
|
Tình trạng bệnh tật, sức khỏe hiện nay:
.....................................................................................................................
- Phần khai về con đẻ (trường hợp người hoạt động kháng chiến sinh con dị dạng, dị tật).
|
TT |
Họ tên |
Năm sinh |
Tình trạng dị dạng, dị tật bẩm sinh |
|
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
.... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường ……… TM. UBND |
.... ngày ... tháng ... năm ... |
