CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------
TỜ KHAI GHI CHÚ KẾT HÔN
Kính gửi: (1).......................................................................................
Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: ......................................................................................................
Nơi cư trú: (2) .....................................................................................................................................
Giấy tờ tùy thân: (3).............................................................................................................................
Đề nghị cơ quan ghi vào sổ việc kết hôn sau đây:
|
Họ, chữ đệm, tên bên nữ: ............................... ........................................................................... Ngày, tháng, năm sinh: .................................... Dân tộc: ...................... Quốc tịch: ................... Nơi cư trú: (2).................................................... ........................................................................... Giấy tờ tùy thân: (3) .......................................... ........................................................................... |
Họ, chữ đệm, tên bên nam: ............................ ........................................................................... Ngày, tháng, năm sinh: .................................... Dân tộc: ...................... Quốc tịch: ................... Nơi cư trú: (2).................................................... ........................................................................... Giấy tờ tùy thân: (3) .......................................... ........................................................................... |
Đã đăng ký kết hôn tại(4) ...................................................................................................................
........................................................................................... số ..........................................................
cấp ngày........ tháng ...... năm ............................................................................................................
Trước khi kết hôn lần này chưa từng kết hôn/đã từng kết hôn nhưng hôn nhân đã chấm dứt(5).
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.
|
|
.........., ngày...tháng...năm... |
|
Tài liệu gửi kèm theo Tờ khai: ............................................................... ...............................................................
|
Người yêu cầu
|
Chú thích:
(1) Ghi rõ tên cơ quan thực hiện ghi chú kết hôn.
(2) Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống.
(3) Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế.
(4) Ghi rõ tên giấy tờ đã công nhận việc kết hôn của cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài.
(5) Nếu đã từng kết hôn thì ghi rõ căn cứ chấm dứt quan hệ hôn nhân ở dòng phía dưới. Nếu căn cứ chấm dứt quan hệ hôn nhân là ly hôn thì ghi rõ hình thức văn bản ly hôn, ngày có hiệu lực, tên cơ quan cấp.
