CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI CẤP GIẤY XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG HÔN NHÂN
Kính gửi: ..............................................................................................
Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: ....................................................................
Dân tộc: .................................................................................... Quốc tịch: .........
Nơi cư trú: ............................................................................................................
Quan hệ với người được cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân: .......................
Đề nghị cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân cho người có tên dưới đây:
Họ, chữ đệm, tên: ..................................................... Giới tính:.........................
Ngày, tháng, năm sinh: ......................................................................................
Nơi sinh: ............................................................................................................
Dân tộc:................................................Quốc tịch: .............................................
Giấy tờ tùy thân: ................................................................................................
Nơi cư trú: .........................................................................................................
Nghề nghiệp: .....................................................................................................
Trong thời gian cư trú tại ..................................................................................
.......... từ ngày.........tháng.........năm ............, đến ngày ......... tháng .......... năm
Tình trạng hôn nhân............................................................................................
.............................................................................................................................
Mục đích sử dụng Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân:......................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai của mình.
|
|
Làm tại:..............,ngày ........ tháng ...... năm ......... |
|
|
Người yêu cầu (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên) |
