Mẫu phiếu thanh toán chế độ trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng

PHIẾU THANH TOÁN

TRỢ CẤP BẢO HIỂM XÃ HỘI

Ông (bà)………………. là (quan hệ với người chết)……………………của

Đồng chí: …………………………………………….. Nam, nữ: …………

Sinh ngày: ………/...../……. Số sổ BHXH/số định danh: …………………

Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề nghiệp: ………………………………..

Đơn vị: ……………………………………………………………………...

Chết ngày:…………………………………………………………………...

Lý do chết (hoặc chết trong trường hợp): …………………………………..

Được hưởng chế độ tuất một lần theo Quyết định số: ………./QĐ-BHXH ngày …../ …./….. của Giám đốc BHXH Bộ Quốc phòng.

Trợ cấp tuất một lần

a) Số tiền trợ cấp: ………………………….................………….. đồng

b) Trợ cấp mai táng: ……………………………...................……. đồng

c) Trợ cấp chết do TNLĐ (nếu có): ………………………………. đồng

d) Trợ cấp khu vực một lần (nếu có): ……………………..……… đồng

Tổng số tiền: (a+b+c+d): ………………………………….……… đồng

(Số tiền bằng chữ: …………………………………………………………………)

Nơi nhận: Tài chính đơn vị./.