Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ......................................................

1- Tên, địa chỉ cơ quan, đơn vị quản lý người bị tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp (TNLĐ/BNN):          

Số điện thoại (nếu có): ......................................................................................................  

2- Thông tin về người bị TNLĐ/BNN:

- Họ tên .................................................... Số sổ BHXH: .................................................  

Số CMND .................. do ............................... cấp ngày ......... tháng ....... năm ............

- Nghề nghiệp: ................................. Đơn vị (hoặc nơi làm việc): ....................................

- Địa chỉ nơi cư trú: ...........................................................................................................

- Bị TNLĐ/BNN lần thứ............................................................................................ (1)

3- Tóm tắt quá trình bị TNLĐ/BNN của người lao động (địa điểm, thời gian, nguyên nhân xảy ra TNLĐ/BNN, quá trình điều trị thương tật/bệnh tật, giám định khả năng lao động ...): ...........................

Nay đơn vị đã lập đầy đủ hồ sơ theo quy định, đề nghị Bảo hiểm xã hội ............................... xem xét, giải quyết chế độ TNLĐ/BNN đối với ông/bà .................................................................................. /. 

Ghi chú: (1) Nếu bị TNLĐ/BNN lần đầu thì ghi lần thứ nhất, các lần sau ghi theo thứ tự số lần bị TNLĐ/BNN