Mẫu đơn đề nghị hưởng chế độ hưu trí- Mẫu số 12-HSB

Mẫu đơn đề nghị hưởng chế độ hưu trí - Mẫu số 12-HSB là mẫu áp dụng đối với người đang đóng BHXH tự nguyện, người bảo lưu thời gian đóng BHXH, người chờ hưởng chế độ và người tự đóng tiếp BHXH bắt buộc ban hành theo Quyết định số 636/QĐ-BHXH.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ HƯU TRÍ

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố ...........................................

Tên tôi là: .................................................. sinh ngày .......tháng ...... năm ...........

Số sổ BHXH:..................................... , Số CMND ........................... cấp ngày ..... tháng .... năm ........... tại ........................................................... ;

Số thẻ BHYT hiện đang sử dụng (nếu có).............................................................................

Số điện thoại (nếu có):...........................................................................................................

Hiện cư trú tại: ......................................................................................................................

...............................................................................................................................................

Nay tôi làm đơn này đề nghị Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố .............................. xem xét, giải quyết chế độ hưu trí cho tôi kể từ ngày .... tháng .... năm .......

Tôi xin đăng ký:

- Địa chỉ nơi cư trú khi hưởng lương hưu: ............................................................................

....................................................................................................................................... …..

- Nơi khám chữa bệnh BHYT ban đầu:.................................................................................

....................................................................................................................................... ….

Tôi đề nghị được nhận lương hưu qua tài khoản cá nhân của tôi như sau: Chủ tài khoản:.............................................., số tài khoản:........................................... mở tại Ngân hàng ................................................, chi nhánh ..................................................................