CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BẢN KIỂM ĐIỂM
Tôi tên..........................................................................................................................
Đơn vị..........................................................................................................................
Chức vụ.......................................................................................................................
Nhiệm vụ được giao...................................................................................................
Theo yêu cầu của lãnh đạo đơn vị, tôi xin kiểm điểm như sau:
Trình bày sự việc xảy ra:...........................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Xác định lỗi:...............................................................................................................
......................................................................................................................................
Nguyên nhân sai phạm:.............................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Hậu quả do sai phạm xảy ra:....................................................................................
......................................................................................................................................
Tự nhận hình thức kỷ luật:........................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Ngày tháng năm
Người viết kiểm điểm
