CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
___________________
ĐƠN XIN NHẬN CON NUÔI
Kính gửi: ....................................................................................
.................................................................................
Chúng tôi/tôi là:
|
|
Ông |
Bà |
|
Họ và tên |
|
|
|
Ngày, tháng, năm sinh |
|
|
|
Nơi sinh |
|
|
|
Dân tộc |
|
|
|
Quốc tịch |
|
|
|
Nghề nghiệp |
|
|
|
Nơi thường trú |
|
|
|
Số Giấy CMND/Hộ chiếu |
|
|
|
Nơi cấp |
|
|
|
Ngày, tháng, năm cấp |
|
|
|
Địa chỉ liên hệ |
|
|
|
Điện thoại/fax/email |
|
|
Có nguyện vọng nhận trẻ em dưới đây làm con nuôi:
Họ và tên:.......................................................... Giới tính:....................................
Ngày, tháng, năm sinh:..........................................................................................
Nơi sinh:................................................................................................................
Dân tộc:............................................................................. Quốc tịch:...................
Nơi thường trú:......................................................................................................
..............................................................................................................................
Tình trạng sức khỏe:.............................................................................................
Họ và tên cha:......................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:.........................................................................................
Dân tộc:............................................................................ Quốc tịch:..................
Nơi thường trú:.....................................................................................................
..............................................................................................................................
Họ và tên mẹ:.......................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:........................................................................................
Dân tộc:............................................................................ Quốc tịch:..................
Nơi thường trú:.....................................................................................................
.............................................................................................................................
Họ và tên, nơi thường trú của cá nhân/tổ chức đang nuôi dưỡng/giám hộ trẻ em:
................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Quan hệ giữa người xin nhận con nuôi và trẻ em được nhận làm con nuôi:
................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Lý do xin nhận con nuôi:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Nếu được nhận trẻ em làm con nuôi, chúng tôi/tôi cam kết sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng, giáo dục trẻ em như con đẻ của mình và thực hiện mọi nghĩa vụ của cha mẹ đối với con theo quy định của pháp luật. Chúng tôi/tôi cam kết trong thời hạn ba năm, kể từ ngày giao nhận con nuôi, định kỳ 06 tháng một lần, gửi thông báo về tình trạng phát triển mọi mặt của con nuôi (có kèm theo ảnh) cho................ nơi chúng tôi/tôi thường trú.
Đề nghị ........................................................................................................ xem xét, giải quyết.
|
|
......., ngày...tháng...năm... |
|
ÔNG |
BÀ |
