CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI ĐĂNG KÝ LẠI KẾT HÔN
Kính gửi: (1)................................................................................................
Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: ..........................................................................
Giấy tờ tùy thân: (3)...................................................................................................
Nơi cư trú: (2).............................................................................................................
Đề nghị cơ quan đăng ký lại kết hôn theo nội dung dưới đây:
Họ, chữ đệm, tên của vợ:........................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: .............................................................................................
Dân tộc: .............................................................................. Quốc tịch:.....................
Nơi cư trú:(2)..............................................................................................................
Giấy tờ tùy thân:(3).....................................................................................................
Kết hôn lần thứ mấy:.................................................................................................
Họ, chữ đệm, tên của chồng: .................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: .............................................................................................
Dân tộc: ......................................................................... Quốc tịch: ........................
Nơi cư trú:(2).............................................................................................................
Giấy tờ tùy thân:(3)....................................................................................................
Kết hôn lần thứ mấy:.................................................................................................
Đã đăng ký kết hôn tại: (4).........................................................................................
...........................................................ngày ........ tháng ........ năm.............................
Theo Giấy chứng nhận kết hôn số: (5)......................... , Quyển số: (5)......................
Lý do đăng ký lại: ....................................................................................................
Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.
Làm tại: ................, ngày .... tháng ..... năm ..........
|
|
Người yêu cầu (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)
.......................................... |
Chú thích:
(1) Ghi rõ tên cơ quan đăng ký lại kết hôn
(2) Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống.
(3) Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004).
(4) Ghi rõ tên cơ quan đã đăng ký kết hôn trước đây.
(5) Chỉ khai trong trường hợp biết rõ.
