CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
............, ngày .... tháng .... năm 20......
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP LẠI THẺ BẢO HIỂM Y TẾ
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố .............................
Tên tôi là:............................................... Nam/nữ:........... Năm sinh:...............
Địa chỉ: ............................................................................................................
Thẻ BHYT số:..................................................................................................
Thời hạn sử dụng từ ngày ..../..../......... đến ngày ..../..../.................................
Lý do cấp lại thẻ BHYT: .................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp lại thẻ BHYT để thuận tiện khi đi khám chữa bệnh theo chế độ BHYT.
|
XÁC NHẬN CỦA TỔ CHỨC, ĐƠN VỊ (HOẶC UBND XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN) |
..............., ngày .... tháng .... năm ........... NGƯỜI ĐỀ NGHỊ (Ký, ghi rõ họ tên) |
