CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------o0o--------
GIẤY ỦY QUYỀN NHẬN BẰNG TỐT NGHIỆP
Kính gửi: - PHÒNG ĐÀO TẠO - TrưỜNG ...................
Em tên là:........................................... Sinh ngày:.......................... Tại:.................................................
Sinh viên lớp:..................................... Khoa:................................. MSSV:...........................................
Tốt nghiệp ngành:.............................. Bậc/hệ:............................... Năm tốt nghiệp:..............................
CMND số:......................................... do CA tỉnh:........................ Cấp ngày:.......................................
Do không trực tiếp tới nhận bằng tốt nghiệp được, em gửi Thẻ sinh viên và giấy ủy quyền cho:
Ông (bà):.................................... Sinh ngày:.......................................... Tại:.........................................
CMND số:................................. do CA tỉnh:........................................ Cấp ngày:...............................
đến làm thủ tục nhận thay em.
Em chịu hoàn toàn trách nhiệm về việc này.
…………….., ngày……….tháng………năm 20…..
Người được ủy quyền Người ủy quyền
(ký, viết đủ họ tên) (ký, viết đủ họ tên)
Xác nhận của cơ quan Xét duyệt của Phòng Đào tạo
(hoặc địa phương) người ủy quyền
