CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN XIN HỌC BỔNG: ..................................
Học kỳ: ...........Năm học: ................../..............
***
Kính gửi: - ....................................................................................
- ....................................................................................
- ....................................................................................
I. SƠ LƯỢC VỀ BẢN THÂN:
- Họ tên: .............................................................................. Ngày sinh:..........................................
- Hộ khẩu thường trú: ......................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
- Số CMND:.......................................... Ngày cấp.................... Nơi cấp..........................................
- Sinh viên lớp: ......................................................................... MSSV:...........................................
- Khoa: ..................................................................................... Trường:.........................................
- Số điện thoại: .................................................................................................................................
- Điểm trung bình học kỳ I năm học: ................../................(vừa qua):............................................
- Điểm trung bình học kỳ II năm học: ................/................(vừa qua):.............................................
- Địa chỉ nơi trọ: ........................................................... ..................................................................
II. HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH: (Sinh viên ghi rõ chi tiết về hoàn cảnh kinh tế gia đình hiện nay)
- Họ và tên cha:.................................................................................. Tuổi:......................................
- Nghề nghiệp: .................................................................................................................................
- Họ và tên mẹ: ................................................................................. Tuổi:......................................
- Nghề nghiệp: .................................................................................................................................
- Địa chỉ cha mẹ:...............................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
- Tài sản: ruộng, vườn và các cơ sở hoạt động có thu khác: ............. ..............................................
........................................................................................................... ..............................................
- Thu nhập bình quân hằng tháng: .................................................... ..............................................
- Tên họ, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, thu nhập của anh, chị, em ruột:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
III. LÝ DO XIN HỌC BỔNG:
(Sinh viên trình bày thêm về mức độ khó khăn, hoàn cảnh đặc biệt hiện tại, mục đích sử dụng tiền học bổng )
........................................................................................................... ..............................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Ghi chú: Nếu gia đình thuộc diện nghèo thì nộp kèm bản sao giấy chứng nhận hộ nghèo.
Sinh viên ký tên
(Ghi rõ họ, tên)
XÁC NHẬN CỦA CHÍNH QUYỀN ĐỊA PHƯƠNG:
