CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-----------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG
Cải tạo/sửa chữa ...................
Kính gửi: ..............................................
1. Tên chủ đầu tư: .........................................................................................
– Người đại diện: ............................................... Chức vụ: ..........................
– Địa chỉ liên hệ: ..........................................................................................
Số nhà: ......................... Đường ........................... Phường (xã) ..................
Tỉnh, thành phố: ...........................................................................................
Số điện thoại: ...............................................................................................
2. Hiện trạng công trình: .............................................................................
– Lô đất số: .............................. Diện tích ............................. m2.
– Tại: ............................................................................................................
– Phường (xã) ......................................... Quận (huyện) .............................
– Tỉnh, thành phố: .......................................................................................
– Loại công trình: .......................................... Cấp công trình: ...................
– Diện tích xây dựng tầng 1: ............ m2.
– Tổng diện tích sàn: ................ m2 (ghi rõ diện tích sàn các tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum).
– Chiều cao công trình: ......... m (trong đó ghi rõ chiều cao các tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng lửng, tum).
– Số tầng: (ghi rõ số tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum)
3. Nội dung đề nghị cấp phép: ......................................................................
– Loại công trình: ............................................ Cấp công trình: ...................
– Diện tích xây dựng tầng 1: ....... m2
– Tổng diện tích sàn: ......... m2 (ghi rõ diện tích sàn các tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum).
– Chiều cao công trình: ....... m (trong đó ghi rõ chiều cao các tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng lửng, tum).
– Số tầng: (ghi rõ số tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum)
4. Đơn vị hoặc người chủ nhiệm thiết kế: ....................................................
– Chứng chỉ hành nghề số: .............. do ........................Cấp ngày: ..............
– Địa chỉ: ......................................................................................................
– Điện thoại: .................................................................................................
– Giấy phép hành nghề số (nếu có): ........................... cấp ngày ..................
5. Dự kiến thời gian hoàn thành công trình: .......................... tháng.
6. Cam kết: tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép được cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.
|
|
..............., ngày....tháng...năm.... |
|
|
Người làm đơn |
