CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
.............., ngày................. tháng...................năm 201…
ĐƠN KHIẾU NẠI
(HOẶC TỐ CÁO, PHẢN ÁNH, KIẾN NGHỊ ....)
Kính gửi: (1) ............................................................
1. Họ và tên. ................................ Sinh ngày ..... tháng ...... năm ....... Nam (Nữ).
Địa chỉ cư trú (hoặc địa chỉ liên lạc): .......................................................................
Giấy chứng minh nhân dân số: ................., cơ quan cấp........................., ngày.... tháng .....năm ..........
2. Đối tượng bị khiếu nại (tố cáo, phản ánh, kiến nghị): Quyết định hành chính hoặc hành vi hành chính (hoặc cá nhân, tổ chức) bị tố cáo, phản ảnh, kiến nghị;
3. Nội dung vụ việc;
a) Tóm tắt nội dung vụ việc;
b) Vi phạm những quy định của pháp luật (Điểm, Khoản, Điều của Luật, Nghị định, Thông tư)
c) Những quyền và lợi ích hợp pháp và chính đáng bị xâm hại;
d) Chứng minh sự thiệt hại.
4. Quá trình gửi đơn và việc giải quyết của cơ quan hành chính Nhà nước hoặc người có thẩm quyền;
5. Những yêu cầu, kiến nghị của người viết đơn (Thu hồi, hủy bỏ Quyết định hành chính, hành vi hành chính; yêu cầu thực hiện một công việc cụ thể; yêu cầu bồi thường thiệt hại …);
6. Cam kết của người viết đơn: ............(2) ...................................................
NGƯỜI VIẾT ĐƠN
............................(3)
* Tài liệu, chứng cứ kèm theo đơn:
................... loại theo Danh mục tài liệu.
_____________________________
1. Tên, chức vụ người có thẩm quyền giải quyết hoặc cơ quan có thẩm quyền giải quyết.
2. Nội dung cam kết của người viết đơn:
- Trình bày đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung trình bày trong đơn.
- Trường hợp thực hiện việc khiếu nại theo quy định của pháp luật khiếu nại, tố cáo, người viết đơn khiếu nại phải cam kết không cùng lúc gửi đơn khởi kiện vụ án hành chính tại Tòa án.
3. Người viết đơn phải ký tên, ghi rõ họ tên (không được sao chụp chữ ký).
DANH MỤC TÀI LIỆU
KÈM THEO ĐƠN .............................. CỦA:
Ông (Bà) ............................................................................
|
Số TT |
TÊN TÀI LIỆU |
SỐ, NGÀY, THÁNG, NĂM |
CƠ QUAN BAN HÀNH
|
SỐ TỜ |
||
|
BẢN CHÍNH |
BẢN SAO |
BẢN CHỤP |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số: |
.......... tờ |
.......... tờ |
........... tờ |
|||
.......................Ngày.......................tháng.......................năm................. NGƯỜI VIẾT ĐƠN
......(3)..............
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Ghi chú: Danh mục này do người gửi đơn tự ghi.
