Mẫu bản khai dự trữ thông tin của tàu

Đến
Arrival

Rời
Departure

Trang số:
Page No:

1.  1 Tên tàu:
      Name of ship

2. Cảng đến/rời:
Port of arrival/departure

3. Ngày đến/rời:
Date of arrival/departure

1.  2 Số IMO:
I    MO number

1.3 Hô hiệu:
Call sign

1.4 Số chuyến đi:
Voyage number

4. Quốc tịch tàu:
Nationality of ship

5. Cảng rời cuối cùng/cảng đích:
Last port of call/Next port of call

6. Số người trên tàu
Number of persons on board

7. Thời gian ở cảng
Period of stay

8. Tên vật phẩm
Name of article

9. Số lượng
Quantity

10. Vị trí tên tàu
Location on board

11. Sử dụng ở trên tàu
Official use

............, ngày....tháng...năm...

Date ...................

Thuyền trưởng (Đại lý hoặc sỹ quan được ủy quyền)
Master (Authorized agent or officer)