CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TRƯỜNG .......................................... Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
__________________
ĐƠN XIN NGHỈ HỌC CÓ THỜI HẠN
Kính gửi: Ban giám hiệu Trường......................................
(qua Phòng Công tác Sinh viên)
Họ và tên:.......................................................................... Mã số SV: ....................................
Ngày sinh:................................................................................ Lớp: ....................................
Ngành học:............................................................................ Khóa: ....................................
Địa chỉ liên hệ.............................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Điện thoại:................................................... Email: .................................................................
Lý do xin nghỉ học có thời hạn:...............................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Xin nghỉ học từ ngày:...................................................... đến ngày........................................ ..
Em xin chân thành cảm ơn!
..............., ngày.....tháng.....năm.........
Ý kiến của phụ huynh Người làm đơn
(ký, ghi rõ họ tên)
XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ/PHƯỜNG/
CƠ QUAN CÔNG TÁC CỦA BỐ, MẸ
(xác nhận thông tin người ghi ở mục “Ý kiến của phụ huynh”
là phụ huynh của sinh viên)
.................., ngày……….tháng……….năm ……..
Ý KIẾN CỦA BAN CHỦ NHIỆM KHOA
(đề nghị ghi ý kiến, ký và ghi rõ họ tên)
.................., ngày……….tháng……….năm ……..
Ý KIẾN CỦA PHÒNG KẾ HOẠCH - TÀI CHÍNH
(đề nghị ghi ý kiến, ký và ghi rõ họ tên)
.................., ngày……….tháng……….năm ……..
Ý KIẾN CỦA PHÒNG ĐÀO TẠO
(đề nghị ghi ý kiến, ký và ghi rõ họ tên)
..................., ngày……….tháng……….năm ……..
Ý KIẾN CỦA PHÒNG CÔNG TÁC SINH VIÊN
(đề nghị ghi ý kiến, ký và ghi rõ họ tên)