Cách thức thực hiện
Thời hạn giải quyết
Mẫu số 05-HSB
CƠ QUAN QUẢN LÝ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: / |
……………., ngày …. tháng …. năm ….. |
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ....................... ...............................
1- Tên, địa chỉ cơ quan, đơn vị quản lý người bị tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp (TNLĐ/BNN): …………………………………………………………...
Số điện thoại (nếu có): ......................................................................................
2- Thông tin về người bị TNLĐ/BNN:
- Họ tên ............................................. Số sổ BHXH: ..........................................
Số chứng minh thư................................ do .............. cấp ngày ......../......./............
- Nghề nghiệp: .............................Đơn vị (hoặc nơi làm việc ...............................
- Nhiệm vụ được phân công khi bị TNLĐ/BNN: …………..................................
- Địa chỉ nơi cư trú khi bị TNLĐ/BNN (1): ..........................................................
................................................................................................................................
- Bị TNLĐ/BNN lần thứ ……. (2)
3- Tóm tắt quá trình bị TNLĐ/BNN của người lao động (địa điểm, thời gian, nguyên nhân xảy ra TNLĐ/BNN, quá trình điều trị thương tật/bệnh tật, giám định khả năng lao động...): …….............
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Nay đơn vị đã lập đầy đủ hồ sơ theo quy định, đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội xem xét, giải quyết chế độ TNLĐ/BNN đối với ông/bà ....................................... (3) .......... ./.
Nơi nhận: |
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN ĐƠN VỊ |
Ghi chú:
- (1) Ghi đầy đủ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ, (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố;
- (2) Nếu bị TNLĐ/BNN lần đầu thì ghi lần thứ nhất, các lần sau ghi theo thứ tự số lần bị TNLĐ/BNN;
- (3) Trường hợp có nguyện vọng nhận tiền trợ cấp qua tài khoản cá nhân thì bổ sung nội dung: “Ông/bà ....................................... có nguyện vọng nhận tiền trợ cấp thông qua tài khoản cá nhân sau: Chủ tài khoản .................................................., số tài khoản .........................., mở tại Ngân hàng ......................................., chi nhánh ........................................”;
Mã thủ tục hành chính: B-BXH-250240-TT