CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY PHÉP LÁI XE
Kính gửi: Cục trưởng Cục Xe - Máy.
Họ và tên: ..............................................................................................................................
Sinh ngày ......... tháng .......... năm ..............
Cấp bậc: ........................................................ Chức vụ: ......................................................
Đơn vị: ..................................................................................................................................
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú ...........................................................................................
Số GPLX ...................................................... Hạng ....... Ngày trúng tuyển: .......................
Đào tạo Tại trường: ...............................................................................................................
Ngày cấp phép gần nhất: .......................................................................................................
Lý do đổi, cấp lại GPLX: ......................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây là đúng sự thật. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
|
..........., ngày.....tháng......năm........ |
XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ |
NGƯỜI LÀM ĐƠN |