CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỌC, SÁT HẠCH
ĐỂ CẤP GIẤY PHÉP LÁI XE
Kính gửi: Sở Giao Thông Vận Tải
Tôi là:.................................................................. Quốc tịch:...........................
Sinh ngày:……. tháng……..năm..................
Nơi đăng ký thường trú (ghi đúng theo CMND):............................................
…………………………………………………………….....……………….
Điện thoại liên lạc:………………………………Email...…………………..
Nơi cư trú:........................................................................................................
Số CMND (hoặc hộ chiếu):..............................................................................
Cấp ngày…........... tháng ........... năm............. Nơi cấp...................................
Đã có giấy phép lái xe số:.............................................. hạng..........................
Do ............................................. cấp ngày ......... tháng............ năm................
Đề nghị cho tôi được học, dự sát hạch để cấp giấy phép lái xe hạng...............
Xin gửi kèm theo :
- 01 giấy chứng nhận sức khỏe lái xe khám tại Trung tâm y tế cấp quận, huyện trở lên ( đóng dấu giáp lai hình);
- 10 ảnh 3 x 4 cm, phông nền màu xanh;
- Bản sao CMND hoặc hộ chiếu (không cần công chứng)
- Tài liệu khác liên quan gồm: ..............................................................................................
Tôi xin can đoan những điều ghi trên đây là đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Ghi chú: Ngày sát hạch mang theo bản chính CMND.
…………………,ngày….. tháng …….năm 20...
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(ký và ghi rõ họ tên )
