CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------
TỜ KHAI ĐĂNG KÝ VIỆC THAY ĐỔI, CẢI CHÍNH,
BỔ SUNG HỘ TỊCH, XÁC ĐỊNH LẠI DÂN TỘC
Kính gửi: (1) ........................................................................................
Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: ...................................................................................
Nơi cư trú: (2)........................................................................................................................
Giấy tờ tùy thân: (3).............................................................................................................
Quan hệ với người đề nghị được thay đổi, cải chính, xác định lại dân tộc, bổ sung hộ tịch:
Đề nghị cơ quan đăng ký việc (4) ....................................................................................
cho người có tên dưới đây
Họ, chữ đệm, tên: ....................................................................... Giới tính: ....................
Ngày, tháng, năm sinh: ......................................................................................................
Dân tộc:............................................................................Quốc tịch: .................................
Giấy tờ tùy thân: (3).............................................................................................................
...............................................................................................................................................
Nơi cư trú: (2) .......................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Đã đăng ký (5) ................................................... ngày......... tháng ......... năm ............ tại số: .......... Quyển số: ............................................................................... của .......................................................
Nội dung: (6).........................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Lý do:...................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.
|
|
Làm tại: ............, ngày........tháng........năm........ |
|
|
Người yêu cầu |
|
Ý kiến của người được thay đổi họ, tên (nếu người đó từ đủ 9 tuổi trở lên); xác định lại dân tộc (nếu người đó từ đủ 15 tuổi đến dưới 18 tuổi) ......................................................... ......................................................... ......................................................... |
Ý kiến của cha và mẹ (nếu thay đổi họ, chữ đệm, tên cho người dưới 18 tuổi) .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. |
Chú thích:
(1) Ghi rõ tên cơ quan đề nghị đăng ký việc thay đổi, cải chính, bổ sung hộ tịch, xác định lại dân tộc.
(2) Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống.
(3) Ghi rõ thông tin về giấy tờ tùy thân (số, cơ quan cấp, ngày cấp hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế)
Ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004.
(4) Ghi rõ nội dung loại việc đề nghị đăng ký
Ví dụ: thay đổi họ, tên/cải chính phần khai về chữ đệm, năm sinh của người mẹ/xác định lại dân tộc/bổ sung phần khai về quốc tịch
(5) Ghi rõ loại việc, giấy tờ hộ tịch đã đăng ký trước đây có liên quan.
Ví dụ: Đã đăng ký khai sinh ngày 05 tháng 01 năm 2015 tại số 10, quyển số 01/2015 của UBND xã Hà Hồi, huyện Thường Tín, thành phố Hà Nội.
Đã đăng ký kết hôn ngày 15 tháng 10 năm 2015 tại số 155, quyển số 02/2015 của UBND quận Hoàn Kiếm, thành phố Hà Nội
Đã đăng ký khai tử ngày 16 tháng 10 năm 2015 tại số 55, quyển số 01/2015 của UBND phường Niệm Nghĩa, quận Lê Chân, thành phố Hà Nội.
(6) Ghi rõ nội dung thay đổi, cải chính, xác định lại dân tộc.
(7) Ví dụ: Được thay đổi họ, tên từ Nguyễn Văn Nam thành Vũ Văn Lanh
Được cải chính phần khai về chữ đệm, năm sinh của người mẹ từ: Lê Thị Lan, sinh năm 1977, thành: Lê Thúy Lan, sinh năm 1979
Được xác định lại dân tộc từ: dân tộc Kinh, thành: dân tộc Tày
Được bổ sung thông tin về quốc tịch thành: quốc tịch Việt Nam
