Mẫu giấy khám sức khỏe của người lái xe

Mẫu Giấy Khám Sức Khỏe Của Người Lái Xe

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21 tháng 8 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)

……..¹……...

……...²……..
-------

Cộng Hòa Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam

Độc lập - Tự do - Hạnh Phúc

Số: /GKSKLX-....³....

GIẤY KHÁM SỨC KHỎE CỦA NGƯỜI LÁI XE

Ảnh ⁴

(4 x 6cm)

Họ và tên (chữ in hoa):…………………………………………………………..

Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi...............................................

Số CMND hoặc Hộ chiếu:…………cấp ngày………/.............../…………….

tại…………………………………………………………………………………..

Chỗ ở hiện tại:…………………………………………………………………….

Đề nghị khám sức khỏe để lái xe hạng: ………………………………………

I. TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE

1. Tiền sử gia đình:

Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác:

a) Không □; b) Có □;

Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:…………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………...

2. Tiền sử, bệnh sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không(Bác sỹ hỏi bệnh và đánh dấu X vào ô tương ứng)

Có/Không				Có/Không
Có bệnh hay bị thương trong 5 năm qua				Đái tháo đường hoặc kiểm soát tăng đường huyết
Có bệnh thần kinh hay bị thương ở đầu				Bệnh tâm thần
Bệnh mắt hoặc giảm thị lực (trừ trường hợp đeo kính thuốc)				Mất ý thức, rối loạn ý thức
Bệnh ở tai, giảm sức nghe hoặc thăng bằng				Ngất, chóng mặt
Bệnh ở tim, hoặc nhồi máu cơ tim, các bệnh tim mạch khác				Bệnh tiêu hóa
Phẫu thuật can thiệp tim - mạch (thay van, bắc cầu nối, tạo hình mạch, máy tạo nhịp, đặt slent mạch, ghép tim)				Rối loạn giấc ngủ, ngừng thở khi ngủ, ngủ rũ ban ngày, ngáy to
Tăng huyết áp				Tai biến mạch máu não hoặc liệt
Khó thở				Bệnh hoặc tổn thương cột sống
Bệnh phổi, hen, khí phế thũng, viêm phế quản mạn tính				Sử dụng rượu thường xuyên, liên tục
Bệnh thận, lọc máu				Sử dụng ma túy và chất gây nghiện

Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:…………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

3. Câu hỏi khác (nếu có):

a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng:

..........................................................................................................................................

b) Hiện tại đang có thai hoặc nuôi con nhỏ dưới 12 tháng hay không? (Đối với phụ nữ):

..........................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật. Nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Ngày …….tháng ………năm

Người khám sức khỏe

Ký ghi rõ họ tên

II. KHÁM LÂM SÀNG

Nội dung khám

Họ tên, chữ ký bác sỹ

1. Tâm thần:

……………………………………………………………………..

………………………………………………………………………

Kết luận……………………………………………………………

2. Thần kinh:

……………………………………………………………………….

Kết luận………………………………………………………………

3. Mắt:

- Thị lực nhìn xa từng mắt:

+ Không kính: Mắt phải:…………..Mắt trái:……….

+ Có kính: Mắt phải:…………..Mắt trái:……….

- Thị lực nhìn xa hai mắt: Không kính………Có kính…………..

- Thị trường:

Thị trường ngang hai mắt

(chiều mũi - thái dương)

Thị trường đứng

(chiều trên dưới)

Bình thường

Hạn chế

Bình thường

Hạn chế

-Sắc giác

+ Bình thường □

+ Mù mầu toàn bộ □ Mù màu: - Đỏ □ - Xanh lá cây □ - vàng □

Các bệnh về mắt (nếu có):

………………………………………………………………………

Kết luận………………………………………………………………

……………………

4.Tai-Mũi-Họng

- Kết quả khám thính lực (có thể sử dụng máy trợ thính)

+ Tai trái: Nói thường:……..m; Nói thầm:………..m

+Taiphải: Nói thường:……..m; Nói thầm……..…m

- Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):

………………………………………………………………………

Kết luận………………………………………………………………

5. Tim mạch:

+ Mạch: ……………………lần/phút;

+ Huyết áp:…………../………………….mmHg

………………………………………………………………………

Kết luận………………………………………………………………

6. Hô hấp:

……………………………………………………………………….

Kết luận………………………………………………………………

7. Cơ Xương Khớp:

……………………………………………………………………….

………………………………………………………………………..

Kết luận………………………………………………………………

8. Nội tiết:

……………………………………………………………………….

………………………………………………………………………..

Kết luận………………………………………………………………

9. Thai sản:

……………………………………………………………………….

………………………………………………………………………..

Kết luận………………………………………………………………

III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG

Nội dung khám	Họ tên, chữ ký của Bác sỹ
1. Các xét nghiệm bắt buộc: a) Xét nghiệm ma túy - Test Morphin/Heroin:………………………………………………… - Test Amphetamin:…………………………………………………… - Test Methamphetamin:……………………………………………… - Test Marijuana (cần sa):…………………………………………….
b) Xét nghiệm nồng độ cồn trong máu hoặc hơi thở:………………
2. Các xét nghiệm chỉ thực hiện khi có chỉ định của bác sỹ khám sức khỏe: Huyết học/sinh hóa/X.quang và các xét nghiệm khác. a)Kết quả:………………………………………………………………
b) Kết luận:……………………………………………………………...