| TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM | 
| Số: ......../......... | .............., ngày......tháng.....năm........ | 
Kính gửi: ...................................................
Tên tổ chức/cá nhân: .........................................................................................................
Mã số thuế: .........................................................................................................................
CMND/Hộ chiếu số: ...................................................... Ngày cấp: ......../........../..............
Nơi cấp: Quốc tịch: .....................................................
Địa chỉ:
Số điện thoại: .................................................................. ; số fax: ....................................
Nội dung đề nghị: ..............................................................................................................
Lý do đề nghị giảm thuế: ..................................................................................................
Nguyên nhân dẫn đến thiệt hại: .......................................................................................
| Số TT | Tên hàng, quy cách, phẩm chất | Số, ngày tờ khai Hải quan | Lượng hàng hóa nhập khẩu theo tờ khai hải quan | Đơn vị tính | Trị giá tính thuế, đơn vị tính | Tỷ lệ tổn thất | Số tiền thuế phải nộp (VNĐ) | Số tiền thuế đề nghị giảm (VNĐ) | 
| (1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) | (9) | 
| 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
| 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
| 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
| Tổng cộng | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | ||
Hồ sơ, tài liệu kèm theo (1):
- : 01 bản chụp/01 bản chính;
- : 01 bản chụp/01 bản chính;
- : 01 bản chụp/01 bản chính.
Tổ chức/cá nhân cam đoan nội dung khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã khai./.
| Nơi nhận: | NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT CỦA TỔ CHỨC/CÁ NHÂN  | 
Ghi chú:
(1): Liệt kê cụ thể tên loại tài liệu kèm theo.
 
                                         
                                         
                                                     
                                                                                                                                                                                         
                                                                                                                     
                         
                         
                         
                         
                        