Mẫu đơn đề nghị cấp gia hạn chứng chỉ hành nghề Y tư nhân đối với người nước ngoài

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CẤP GIA HẠN CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ Y TƯ NHÂN

(Đối với người  nước ngoài)

Kính gửi: Sở Y tế Hà Nội

Tên tôi là: ..................................... Năm sinh: ........................... Quốc tịch:  ..............  

Chỗ ở hiện tại: ............................................................................................................   

Điện thoại: ..................................................................................................................  

Số Hộ chiếu .................... Cấp ngày...tháng....năm.... Tại ..........................................

Bằng cấp chuyên môn: ................................ Năm tốt nghiệp: ...................................    

Nơi cấp bằng: .............................................................................................................   

Đã công tác tại cơ sở y dược từ ngày......tháng.....năm.... đến ngày ...tháng...năm.... 

Đơn vị công tác cuối cùng:.........................................................................................

  Sau khi nghiên cứu Luật Bảo vệ sức khoẻ nhân dân, Pháp lệnh hành nghề y dược tư nhân, Nghị định .................., Thông tư số ............ và các quy định khác về hành nghề y;

Đề nghị Sở Y tế Hà Nội cấp Chứng chỉ hành nghề y tư nhân cho tôi theo luật định.

Loại hình đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề: ..............................................................   

Hồ sơ gồm có:

1) Đơn đề nghị cấp gia hạn CCHN Y cho người nước ngoài (theo mẫu)

2) Giấy chứng nhận đủ sức khoẻ để làm việc

3) Chứng chỉ hành nghề đã được cấp

4) 02 ảnh chân dung 4cm x6cm

5) Giấy phộp lao động

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ