Mẫu đơn đề nghị cấp, đổi, đổi lại chứng minh nhân dân - Mẫu CMND01

Họ và tên khai sinh(1):...................................................................................................................

Họ và tên gọi khác (nếu có)(1):.....................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ………./……../……….; Giới tính (Nam/nữ):.........................................

Cấp ngày: ……./……/…..... Nơi cấp:...........................................................................................

Dân tộc:............................................................. Tôn giáo:............................................................

Nơi đăng ký khai sinh:...................................................................................................................

Quê quán:.......................................................................................................................................

Nơi thường trú:..............................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Nghề nghiệp:...................................................... Trình độ học vấn:...............................................

Họ và tên cha(1):...........................................................................................................................

Họ và tên mẹ(1):............................................................................................................................

Họ và tên vợ (chồng)(1):...............................................................................................................

Hồ sơ hộ khẩu số:.......................... Sổ đăng ký thường trú số:................. ; Tờ số:............... Số điện thoại: 

Tôi đề nghị được cấp/đổi/cấp lại CMND, lý do(3):.......................................................................

Tôi (có/không).................................... đề nghị được xác nhận số CMND (9 số) đã được cấp(4).

Tôn xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

KẾT QUẢ XÁC MINH

Đội Tàng thư căn cước công dân - Phòng PC64 trả lời kết quả đối chiếu xác minh với hồ sơ gốc (có hoặc không có hồ sơ gốc, nếu có hồ sơ gốc thì có nội dung gì khác với tờ khai CMND kèm theo?)

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Ghi chú:

- (1): Ghi chữ in hoa đủ dấu

- (2): Ghi số chứng minh nhân dân đã được cấp lần gần nhất (nếu là CMND có 9 số thì 3 ô cuối gạch chéo).

- (3): Ghi một trong các trường hợp: cấp; đổi (từ CMND 9 số sang 12 số; hết thời hạn sử dụng; thay đổi họ tên, chữ đệm, ngày, tháng, năm sinh; thay đổi nơi thường trú; thay đổi đặc điểm nhận dạng, CMND hỏng), cấp lại (mất CMND).

- (4): Ghi "có" hoặc "không" yêu cầu được cấp giấy xác nhận số CMND (9 số) đã được cấp lần gần nhất.

- (5): Trưởng Công an xã, phường, thị trấn xác nhận đối với trường hợp cấp lại CMND. Xác nhận có giá trị trong thời hạn 60 ngày, kể từ ngày Công an xã, phường, thị trấn nơi thường trú của công dân xác nhận.

- CMND là viết tắt của Chứng minh nhân dân.

- (6) Đội trưởng Đội Tàng thư căn cước công dân Phòng PC64.