|
Số hồ sơ: ............ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Cấp thẻ BHYT Học sinh, sinh viên
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc)
1. Tên đơn vị: ………………………………………………….. Mã đơn vị:...................................................
2. Điện thoại: ………………………………………Email:..............................................................................
|
STT |
Loại giấy tờ, biểu mẫu |
Số lượng |
|
I. |
Hồ sơ đăng ký cấp thẻ BHYT Học sinh, sinh viên: |
|
|
1. |
Hợp đồng đóng BHYT (mẫu C04-TS, 04 bản) |
|
|
2. |
Danh sách học sinh, sinh viên tham gia BHYT (mẫu D03-TS (HS), 03 bản) |
|
|
3. |
Chứng từ nộp tiền (Bản sao, 02 bản) |
|
|
Trường hợp đối với học sinh, sinh viên có thẻ BHYT bắt buộc thuộc nhóm đối tượng khác, hồ sơ bổ sung gồm: |
|
|
|
1. |
Danh sách học sinh, sinh viên tham gia BHYT thuộc nhóm đối tượng khác (mẫu D03-TS (HS), 03 bản) |
|
|
2. |
Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng (Bản sao, 01 bản/người) |
|
|
II. |
Hồ sơ đề nghị chi kinh phí hỗ trợ thu BHYT và cấp kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu: |
|
|
1. |
Giấy đề nghị chi kinh phí hỗ trợ thu BHYT (02 bản) |
|
|
2. |
Bảng trích kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tại y tế trường học (mẫu C83-HD, 02 bản) |
|
|
III. |
Hồ sơ khác: |
|
|
…. |
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… |
|
|
IV. |
File dữ liệu: Chuyển bằng IMS £ bằng USB £ bằng email £ |
|
Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)
|
|
............., ngày...tháng... |
|
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ |
Người nộp hồ sơ |