Notice: Undefined variable: amp_css in /var/www/sv_111/web.tailieuluat.com/app/templates/mobile-views/layouts/home.phtml on line 9
Nội dung
Nội dung
Văn bản, hợp đồng
Tải về
In, lưu lại...

Mẫu phiếu giao nhận hồ sơ: cấp thẻ BHYT cho học sinh, sinh viên

Nội dung

Tham khảo và tải file Mẫu phiếu giao nhận hồ sơ: cấp thẻ BHYT cho học sinh, sinh viên tại đây.

Văn bản, hợp đồng

Số hồ sơ: ............

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Cấp thẻ BHYT Học sinh, sinh viên

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc)

 

1. Tên đơn vị: ………………………………………………….. Mã đơn vị:...................................................
2. Điện thoại: ………………………………………Email:..............................................................................

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I.

Hồ sơ đăng ký cấp thẻ BHYT Học sinh, sinh viên:

 

1.

Hợp đồng đóng BHYT (mẫu C04-TS, 04 bản)

 

2.

 Danh sách học sinh, sinh viên tham gia BHYT (mẫu D03-TS (HS), 03 bản)

 

3.

Chứng từ nộp tiền (Bản sao, 02 bản)

 

Trường hợp đối với học sinh, sinh viên có thẻ BHYT bắt buộc thuộc nhóm đối tượng khác, hồ sơ bổ sung gồm:

 

1.

Danh sách học sinh, sinh viên tham gia BHYT thuộc nhóm đối tượng khác (mẫu D03-TS (HS), 03 bản)

 

2.

Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng (Bản sao, 01 bản/người)

 

II.

Hồ sơ đề nghị chi kinh phí hỗ trợ thu BHYT và cấp kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu:

 

1.

Giấy đề nghị chi kinh phí hỗ trợ thu BHYT (02 bản)

 

2.

Bảng trích kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tại y tế trường học (mẫu C83-HD, 02 bản)

 

III.

Hồ sơ khác:

 

….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

IV.

File dữ liệu: Chuyển bằng IMS   £     bằng USB   £      bằng email     £

 

Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

............., ngày...tháng...

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)