CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
------------***-------------
ĐƠN TRÌNH BÁO MẤT TÀI SẢN
Kính gửi: ....................................................................
Trích yếu: ......................................................................................................................................
Tôi tên:...........................................................................................................................................
Sinh ngày……. tháng ……. năm ……tại:.................................................................................
Nghề nghiệp:..................................................................................................................................
Chứng minh nhân dân:................................ Ngày cấp:.................. Tại:....................................
Thường trú tại số: ….… đường:....................................... Phố:..................................................
Phường (xã, TT):......................................................... Quận (huyện):........................................
Kính trình với quí cơ quan rằng, vào ngày …… tháng …… năm ………
Tôi có mất:.....................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Tại:..................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Lý do mất tài sản:..........................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
|
|
................, ngày......tháng......năm.......... |
|
|
Người viết đơn |
|
Người chứng thứ nhất |
Người chứng thứ hai
|
XÁC NHẬN
của cơ quan có thẩm quyền