PHIẾU ĐIỀU TRA VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
Họ và tên chủ hộ gia đình: ………………………………………………
Nơi cư trú: ……………………………………………
|
STT |
Họ và tên |
Tháng năm sinh |
Dân tộc |
Đơn vị công tác |
Bảo hiểm y tế |
|||
|
Nam |
Nữ |
Đã có theo diện |
Đề nghị mua |
|||||
|
Theo diện |
Nơi đăng ký KCB |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.............., ngày...tháng...năm... |
|
Đại diện gia đình kê khai |
Xét duyệt của UBND xã, phường, thị trấn |