|
……………… ……………… |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Mẫu HK04 ban hành theo Thông tư số 36/2014/TT-BCA ngày 09/9/2014 |
|
Số:……./TTTĐ |
|
|
PHIẾU THÔNG TIN THAY ĐỔI VỀ HỘ KHẨU, NHÂN KHẨU
(Phần chuyển cho cơ quan đăng ký, quản lý cư trú)
Kính gửi: ………………………………………
1. Họ và tên người có thay đổi (1):..............................................................
2. Họ và tên gọi khác (nếu có):....................................................................
3. Ngày, tháng, năm sinh: …...../......…/…......... 4. Giới tính:....................
5. Nơi sinh:...................................................................................................
6. Nguyên quán:............................................................................................
7. Dân tộc: …....………….8. Tôn giáo:…… 9. Quốc tịch:.........................
10. CMND số:………… 11. Hộ chiếu số:....................................................
12. Hồ sơ hộ khẩu số:…………. 13. Sổ hộ khẩu số:....................................
14. Nơi thường trú:.......................................................................................
15. Họ và tên chủ hộ:………………............ 16. Quan hệ với chủ hộ:........
17. Nơi thường trú trước khi chuyển đến:....................................................
18. Họ và tên chủ hộ:…………...…………. 19. Quan hệ với chủ hộ:.........
NỘI DUNG THAY ĐỔI (2)
.....................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
ĐỀ XUẤT, KIẾN NGHỊ (Nếu có)
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
........................................................................................................................
|
CÁN BỘ LẬP PHIẾU |
………, ngày….tháng….năm…. |
Hướng dẫn viết Phiếu thông tin thay đổi về hộ khẩu, nhân khẩu:
(1) Viết chữ in hoa đủ dấu
(2) Ghi đầy đủ, rõ ràng những nội dung thay đổi về hộ khẩu, nhân khẩu.
Ghi chú: Lập 02 bản, một bản chuyển cho cơ quan đăng ký, quản lý cư trú cần thông báo, một bản lưu tại nơi lập Phiếu.