Mẫu phiếu đề nghị cung cấp thông tin công dân

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……….., ngày….tháng…..năm……

PHIẾU YÊU CẦU CUNG CẤP THÔNG TIN
(Dành cho công dân)

Kính gửi:………………………………………………………

1. Họ, tên cá nhân yêu cầu cung cấp thông tin:………………………………………..

2. Người đại diện/Người giám hộ¹:……………………………………………………

3. Số CMTND/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu ……………………………………

cấp ngày……. /……. /……. tại………………………………………………………

4. Nơi cư trú²:…………………………………………………………………………

5. Số điện thoại³……………………….; Fax……………………; E-mail:……………

6. Tên văn bản/hồ sơ/tài liệu yêu cầu cung cấp:……………………………………….

7. Mục đích yêu cầu cung cấp thông tin:………………………………………………

8. Yêu cầu cung cấp thông tin này lần thứ:

9. Số lượng bản in, sao, chụp văn bản, hồ sơ, tài liệu:…………………………………

10. Phương thức nhận văn bản, hồ sơ, tài liệu:…………………………………………

□ Nhận tại nơi yêu cầu cung cấp thông tin

□ Nhận qua bưu điện (ghi rõ địa chỉ nhận):……………………………………………

□ Fax (ghi rõ số fax): ………………………………………………………………….

□ Nhận qua mạng điện tử (ghi rõ địa chỉ nhận): ………………………………………

□ Hình thức khác (ghi rõ):………………………………………………………………

11. Văn bản kèm theo (trong trường hợp tiếp cận thông tin có điều kiện):...

_______________

¹ Theo quy định của bộ luật dân sự về người đại diện, người giám hộ đối với người yêu cầu cung cấp thông tin là người chưa thành niên, người hạn chế năng lực hành vi dân sự, người mất năng lực hành vi dân sự, người có khó khăn trong nhận thức và làm chủ hành vi…

² Ghi nơi cư trú của người đại diện/người giám hộ.

³ Ghi số điện thoại, fax, email của người đại diện/giám hộ.