Mẫu giấy xác nhận thân nhân của người có công với đất nước

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
--------------- 

GIẤY XÁC NHẬN 
THÂN NHÂN NGƯỜI CÓ CÔNG VỚI CÁCH MẠNG

1. Thông tin về thân nhân người có công với cách mạng

Họ và tên:………………………………………………………………..

Ngày, tháng, năm sinh:  …………./………../….…. Giới tính:…………

Nơi đăng ký thường trú:  ……………………………………………......

Quan hệ với người có công với cách mạng (1):…………………………

2. Thông tin về người có công với cách mạng

Họ và tên:…………………………………………………………………

Ngày, tháng, năm sinh:  ………./……../………. Giới tính:……………...

Thuộc diện người có công với cách mạng (2):……………………………

Số hồ sơ: ………………………………………………………………….

Nơi đăng ký thường trú (nếu có):…………………………………………

Ghi chú:

(1) Ghi quan hệ người đề nghị xác nhận với người có công với cách mạng: cha đẻ, mẹ đẻ; vợ hoặc chồng; con (con đẻ, con nuôi). Thân nhân liệt sĩ còn là người có công nuôi dưỡng liệt sĩ.

(2) Ghi rõ loại đối tượng người có công với cách mạng.

(3) Mục này không áp dụng đối với liệt sỹ, người có công với cách mạng đã từ trần.

(4) Xác nhận của cơ quan có thẩm quyền:

- Trung tâm nuôi dưỡng thương binh, bệnh binh nặng và người có công xác nhận người có công với cách mạng do Trung tâm quản lý;

- Đơn vị quân đội, công an có thẩm quyền theo quy định của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an xác nhận người có công với cách mạng do đơn vị quân đội, công an quản lý;

- Ủy ban nhân dân cấp xã xác nhận người có công với cách mạng đối với những trường hợp còn lại đang thường trú tại xã.