CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
ĐƠN TRÌNH BÁO MẤT HỘ CHIẾU
(Dùng cho công dân Việt Nam bị mất hộ chiếu phổ thông ở trong nước)
Họ và tên …………………………………………2. Nam □ Nữ □ ………………….........................
Sinh ngày ………….tháng ………năm…………… Nơi sinh (tỉnh, TP)…………….........................
Giấy CMND/thẻ CCCD số ………… Ngày cấp.../.../.... Nơi cấp (tỉnh, TP)………….........................
Địa chỉ thường trú (ghi theo sổ hộ khẩu) ……………………………………………..........................
…………………………………………………………………………………………........................
Chỗ ở hiện nay ………………………………………………………………………...........................
Điện thoại: ……………………………………………………………………………..........................
Ngày nhập cảnh Việt Nam: ………/…….. /………. qua cửa khẩu: …………………..........................
Hộ chiếu phổ thông bị mất, số: ……………ngày cấp:......./…………./……………..........................…
Cơ quan cấp hộ chiếu: ………………………………………………………………........................…
Hộ chiếu trên đã bị mất vào hồi: ………giờ ……….., ngày ……../ ………/ ………........................…
Tại……………………………………………………………………………….……….......................
Hoàn cảnh và lý do cụ thể bị mất hộ chiếu:
………………………………………………………………………………………………....………
…………………………………………………………………………………………………....……
…………………………………………………………………………………………………....……
…………………………………………………………………………………………………....……
Tôi xin cam đoan việc khai báo trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
|
|
Làm tại..., ngày.... tháng …..năm ………. NGƯỜI KHAI BÁO |