CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------
BIÊN BẢN CHI TRẢ TIỀN BỒI THƯỜNG, HỖ TRỢ VÀ TÁI ĐỊNH CƯ
DỰ ÁN ........................................................................................................
(Áp dụng cho cơ quan, tổ chức lập phương án bồit hường, hỗ trợ và tái định cư)
Căn cứ Quyết định số ............... ngày....tháng...năm... của ............
............................... về việc phê duyệt phương án bồi thường, hỗ trợ và tái định cư dự án ................................................................................................;
Hôm nay, vào lúc....giờ....phút....ngày...tháng...năm..., tại UBND xã (phường, thị trấn): .........................................., chúng tôi tiến hành chi trả tiền bồi thường, hỗ trợ và tái định cư cho hộ ông (bà) ...........................
ảnh hưởng dự án .................................................................................................
I . Thành phần tham dự:
1. Chủ hộ bị ảnh hưởng (hoặc người được Ủy quyền)
- Ông (bà) ................................................................................................
CMND số : ............................ Ngày.../.../... do ........................................
2. UBND xã (phường, thị trấn): ...........................................................
- Ông (bà) ......................................... chức vụ .........................................
- Ông (bà) ......................................... chức vụ .........................................
3. Cơ quan, tổ chức lập phương án bồi thường:
- Ông (bà) ......................................... chức vụ .........................................
- Ông (bà) ......................................... chức vụ .........................................
4. Đại diện của những hộ gia đình bị ảnh hưởng
- Ông (bà) ....................................................... .........................................
- Ông (bà) ....................................................... .........................................
II. Nội dung:
1. Chi trả tiền bồi thường, hỗ trợ và tái định cư cho hộ ông (bà) ............................... với tổng số tiền bồi thường, hỗ trợ và tái định cư là ............................................ đồng (có bảng kê chi tiết kèm theo).
2. Ông (bà) ....................................... đã nhận đủ số tiền bồi thường, hỗ trợ và tái định cư nêu trên và cam kết sẽ bàn giao mặt bằng để thực hiện dự án sau: ................... ngày kể từ ngày nhận tiền bồi thường, hỗ trợ và tái định cư.
Biên bản kết thúc lúc .......giờ .... phút ....... ngày ..... tháng .... năm... và được đọc lại cho các thành phần tham dự cùng nghe và thống nhất ký tên./.
CHỦ HỘ |
UBND XÃ (Phường, thị trấn) ....................
|
ĐẠI DIỆN CỦA NHỮNG HỘ GIA ĐÌNH BỊ ẢNH HƯỞNG (ký, ghi rõ họ tên) |
|
CƠ QUAN, TỔ CHỨC LẬP PHƯƠNG ÁN BỒI THƯỜNG (Ký tên, đóng dấu) |