|
(TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN)
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
|
Số: ........ |
.................., ngày...tháng..năm... |
ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN (CẤP LẠI) GIẤY PHÉP THĂM DÒ
(KHẢO SÁT) KHOÁNG SẢN
Kính gửi: Bộ Tài nguyên và Môi trường
(Uỷ ban nhân dân tỉnh.........)
(Tên tổ chức, cá nhân).......................................................................................................
Trụ sở tại:..........................................................................................................................
Điện thoại:........................................ Fax..........................................................................
Được phép thăm dò (khảo sát) (tên khoáng sản)............. tại xã............, huyện......., tỉnh........ theo Giấy phép thăm dò (khảo sát) khoáng sản số......... ngày ..... tháng ........ năm .....
Xin được gia hạn (cấp lại) Giấy phép thăm dò (khảo sát)....... tháng, từ ngày.... tháng.... năm.... đến ngày.... tháng..... năm.....
Đối với trường hợp xin gia hạn giấy phép thăm dò cần ghi rõ diện tích xin trả lại là ........... (ha, km2).
Diện tích tiếp tục thăm dò (khảo sát).......... (ha, km2), được giới hạn bởi các điểm góc....... có toạ độ xác định trên bản đồ kèm theo.
Dự toán chi phí thăm dò (khảo sát):........... ĐVN .
Lý do xin gia hạn (cấp lại) giấy phép thăm dò (khảo sát):.....................................
................................................................................................................................
(Tên tổ chức, cá nhân)............. cam đoan thực hiện đúng quy định của pháp luật về khoáng sản và quy định của pháp luật khác có liên quan.
|
Tài liệu gửi kèm theo: - ............................. |
Tổ chức, cá nhân làm đơn) Ký tên, đóng dấu |