|
................ (1) ................ (2) |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
|
Số: ............/BB-NP |
|
BIÊN BẢN
Niêm phong tang vật, phương tiện vi phạm hành chính bị tạm giữ
theo thủ tục hành chính
Thi hành Quyết định tạm giữ tang vật, phương tiện vi phạm hành chính, giấy phép, chứng chỉ hành nghề số...................... ngày......../........./......... do........................ký.
Hôm nay, hồi.........giờ.........ngày........../........./...........tại(3)..................................
Chúng tôi gồm:
1. (Họ tên, cấp bậc, chức vụ, đơn vị)....................................................................
2. Với sự chứng kiến của(5): (Họ tên, địa chỉ, nghề nghiệp, chức vụ, số CMND/CCCD) (nếu có)
...........................................................................................................................................
3. Người có trách nhiệm bảo quản tang vật, phương tiện vi phạm hành chính: (Họ tên, cấp bậc, chức vụ, đơn vị):..............................................................
4. Ông(Bà)/Tổ chức(Người đại diện pháp luật, Chức danh) có tang vật, phương tiện vi phạm hành chính bị tạm giữ phải được niêm phong:..............................
Ông(Bà)/Tổ chức(Người đại diện theo pháp luật, Chức danh):.........................
Sinh ngày:............./.............../.................Quốc tịch:............................................
Nghề nghiệp/Lĩnh vực hoạt động(Mã số doanh nghiệp):....................................
Địa chỉ:................................................................................................................
CMND hoặc CCCD hoặc hộ chiếu/GCN đăng ký hoặc GP thành lập số:..........
Ngày cấp: ..........................................................Nơi cấp:....................................
Tiến hành niêm phong tang vật, phương tiện vi phạm hành chính bị tạm giữ theo Quyết định số.................................ngày........../............/.............
- Số tang vật, phương tiện vi phạm hành chính bị niêm phong, gồm(5):
|
STT |
TÊN TANG VẬT, PHƯƠNG TIỆN VI PHẠM HÀNH CHÍNH |
SỐ LƯỢNG |
ĐƠN VỊ TÍNH |
ĐẶC ĐIỂM, TÌNH TRẠNG, XUẤT XỨ (NẾU CÓ) |
GHI CHÚ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Số tang vật, phương tiện vi phạm hành chính được niêm phong nêu trên đã giao cho Ông(Bà)(6):......................................chịu trách nhiệm bảo quản.
- Ý kiến bổ sung khác (nếu có):.............................................................................
Biên bản lập xong hồi......giờ.......ngày........./............./.........,được lập thành 03 bản có nội dung, giá trị như nhau; đã đọc lại cho những người tham gia nghe, xem xét lại, công nhận là đúng và cùng ký tên dưới đây; giao cho người/tổ chức vi phạm 01 bản, giao cho Ông(Bà)(6)....................................bản, 01 bản lưu hồ sơ.
|
CÁ NHÂN/ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC VI PHẠM (Ký, ghi rõ họ tên) |
NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN (Ký, ghi rõ họ tên)
|
|
ĐẠI DIỆN CHÍNH QUYỀN(nếu có) (Ký, ghi rõ họ tên) |
NGƯỜI CHỨNG KIẾN (Ký, ghi rõ họ tên)
|
|
NGƯỜI BẢO QUẢN TANG VẬT, PHƯƠNG TIỆN (Ký, ghi rõ họ tên) |
|
1. Tên cơ quan chủ quản;
2. Tên đơn vị lập biên bản;
3. Ghi địa chỉ nơi lập biên bản;
4. Nếu người chứng kiến cũng là người của chính quyền địa phương thì ghi rõ họ tên, chức vụ của họ;
5. Trường hợp niêm phong nhiều tang vật, phương tiện vi phạm hành chính thì phải lập bảng thống kê riêng kèm theo Biên bản này;
6. Ghi họ tên của người có trách nhiệm bảo quản tang vật, phương tiện vi phạm hành chính bị tạm giữ theo thủ tục hành chính.