CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
----------------------------
GIẤY THỎA THUẬN
VỀ VIỆC CHO TRẺ EM LÀM CON NUÔI
Chúng tôi/Tôi là: ...................................................................................................................
Cha mẹ đẻ/Người giám hộ có tên dưới đây:
|
Họ và tên |
ÔNG |
BÀ |
|
|
|
|
|
Ngày, tháng, năm sinh |
|
|
|
Dân tộc |
|
|
|
Quốc tịch |
|
|
|
Nơi thường trú/tạm trú (1) |
|
|
|
Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế (2) Số Nơi cấp Ngày cấp |
|
|
(Tên Cơ sở y tế/Cơ sở nuôi dưỡng): .....................................................................................
Người đại diện: .....................................................................................................................
Chức vụ: ...............................................................................................................................
Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: ...................................................................................
Số: .........................................................................................................................................
Cấp tại: ...................... ngày................ tháng........... năm........
Đồng ý cho trẻ em dưới đây:
Họ và tên: ............................................... Giới tính: .............................................................
Ngày, tháng, năm sinh ...........................................................................................................
Nơi sinh: ...............................................................................................................................
Dân tộc: ............................ Quốc tịch: ............................... Quê quán: .................................
Nơi thường trú/Tạm trú: ........................................................................................................
Làm con nuôi của Ông, Bà (Ông/Bà):
|
Họ và tên |
ÔNG |
BÀ |
|
|
|
|
|
Ngày, tháng, năm sinh |
|
|
|
Dân tộc |
|
|
|
Quốc tịch |
|
|
|
Quê quán (3) |
|
|
|
Nơi thường trú/tạm trú (1) |
|
|
|
Hộ chiếu/Giấy tờ hợp lệ thay thế (2) Số Nơi cấp Ngày cấp |
|
|
Lý do đồng ý cho trẻ làm con nuôi: .......................................................................................
...............................................................................................................................................
Chúng tôi (Tôi) xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về sự thỏa thuận của mình.
|
|
........., ngày...tháng....năm..... |
|
Xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã nơi thường trú của Cha mẹ đẻ/Người giám hộ hoặc nơi có Cơ sở y tế/Cơ sở nuôi dưỡng (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) ................................................ ................................................ ................................................ ............, ngày ...... tháng ...... năm ..... (Ký và ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu) |
Nguời làm Giấy thỏa thuận (4) (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
Ý kiến của người được nhận làm con nuôi từ 9 tuổi trở lên
(Ký, ghi rõ họ tên)